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たまには真面目に医療事故を考察してみます(ほんとに真面目だからね)

実際、ブログの題名を「人間到処有青山。」なんてこじゃれたものじゃなく「いろいろな面からイタイ内科医の日記」とかのそのまんまな感じにした方がいいんじゃないかと思う今日この頃ですが皆様いかがでしょうか。



今日はりん父のリハビリのことでも久しぶりに書こうかと思ったんですが、夕方オーベンが気づいた医療事故ニュースにすることにしますたww



それは、オペ中に、マーゲンチューブ(鼻から胃までカテーテルを通し、そこから液状の栄養剤を入れる目的のもの。経鼻胃管とか、栄養カテーテルが正しい表現かな?何らかの理由で御飯が口から食べられないときに使用します。時に胃液を引いたりすることにも使えます)と静脈に刺してあった点滴ルートを手探りで探したため間違えて、胃に入れてるつもりで点滴内にたっぷりと空気を入れてしまったという痛ましい事故www



やったのは、スーパーローテ2年が終わって、麻酔科に後期レジデントとして入ったドクターらしいのですが、



いしゃになってより、さまざまなうっかりをやらかしてる(しかもまだon goingで)りんさんでも、なかなかマーゲンと点滴ルートは間違えないんじゃないかと初めは思いました(´Д`)



生まれて初めてマーゲンと点滴ルートを見た研修医じゃあるまいし、3年目にもなったら盲牌でも区別はつかないかと。



なんと言っても、マーゲンチューブの注入口は、幅が広くて、点滴のルートの入り口は一般的な注射器が刺さる口径になってますから、そもそもマーゲンチューブ用の注射器を手に持てば点滴ルートには入れたくても入れられないようになってるはず。



マーゲンから入れる栄養剤は、点滴に入れたらとんでもないことになる濃いものですから、そもそも絶対うっかりしても入れられないように出来ているのでつ。



ニュースをよく見ると、患者さんが2歳小児ということで、しかも2歳にして胃食道逆流症(たぶん胃ヘルニア)でopeしなきゃなんないあたり、たぶんいろいろ心奇形などを伴うお子さんだったのだろうと仮定して、その体の大きさは一般的な2歳児よりはるかに小さく、マーゲンチューブの入り口も静脈注射用シリンジと同じ口径のものである細いのを使ってたのかもしれない。



最近は、乳幼児用の3Frとかのほそーいマーゲンでも静脈注射用のシリンジより径の大きい注入口にしているメーカーが多い気もしますがwww



それにしても、マーゲンチューブの入り口は蓋つきで、黄色く塗られているものが多く、見た目でも点滴ルートの端っことは違うから、どんなに覆布の下で手探りでルートをまさぐったとしても注射器を刺す時点でフツー間違えないと思うんだけどな・・・(´・ω・`)



あ、ルート類がみんな覆布(ope用の清潔布)の下で、何がどう患者さんにつながってるか分からんという事態はよくある話ですwww



私は麻酔科研修の時、その小ささを生かして「覆布の下にもぐってマスキュラをivしてこい!!」とオーベンに指示されたこともありますたwww



ほんとに、外科医の足の隙間を縫って覆布の下にもぐりこむのでつ。外科医はいやそうな顔をしまつが、おまいら、マスキュラなかったらそもそもopeにならんだろうが!!とでもいう感じで、堂々とやるのでつ。(実際は、あ、すいません、あ、すいませんorzorzと平身低頭しながらですがwww)



オーベンが目を光らしているからこそ研修医でもできる芸当ともいいます。



それはともかくとして、普通は、すべてが覆布の下というような事態になることが予想される場合、どのルートが何ですよということを、覆布の外に出る部分にテープでも貼って区別したりしますけどねwww



そもそも、ope中って、すべての点滴ルートには上を辿ればなんらかの点滴ボトルがぶら下がっているのでゎ?



マーゲンだけ、何も落とさずに端っこがぷらーんって蓋が閉まった状態で垂れ下がってるからそういう観点で区別がつかんかったのか?



と思いつつ、より詳細を追って東北の地域紙、河北新報のサイトに辿り着いたら原因がわかったwww



http://www.kahoku.co.jp/news/2009/08/20090804t63028.htm



点滴ルートにもマーゲンにも3活(3方活栓)が付いていたとなっ!?∑(・ω・ノ)ノ



(3活とは、もともと点滴ルートの途中から何か薬が入れられるように、T字路のような枝分かれを作るためのもの。コックがついていて、まっすぐのルートを通すとか、枝道の方を通すとか、両方通すとか選べるようになっていまつ。聞くからに、この操作をミスしてうっかり本来流そうとしてなかった点滴を流してしまったとかの事故が起きそうでしょ?)



何をどうやったのか知りませんがこれが点滴にもマーゲンにも同じ点滴用3活がついてたらしいんですよwww



そりゃ間違えるに決まってるゎwwwww



普通あまりマーゲンに3活をつけること自体が稀な気がするんですが・・・。



とはいえこの病院でのopeの方法がどんなものだったのか、麻酔科医ではないりんさんには想像がつきませんので、opeに絶対必要な3活だったのかもしれませんがwww



起こった後に、「今まで起こらなかったのが不思議なような事故じゃんwww」というのは不公平かもしれませんが、



多くの事故がそうであるように、やっぱり起こるべくして起こった事故のような気がいたします(´Д`)



病院側は、今後マーゲン用の3活にするようにしますとコメントしていました。



確かにあるね。マーゲン用の接続部の径の太い3活wwwなぜ初めからそれにしなかったという議論をおろかにもまた繰り返したくなるくらいなアレでwww



それにしても、またこれも繰り返しだけどなぜ点滴用ルートに手探り状態で躊躇なく空気を入れたかね?



区別に自信がなかったら、ちょっとシリンジを引いてみるとかの手立てもあった気がするんだよね。



点滴ルートは必ず液体で満たされてるから、点滴ルートに大当たりしてれば何か液体がすぐ引けてくるはずだからね。



マーゲンから胃液を引いたとしても、胃液が手元に上がってくるまでは空気が引けるし引きにくいからシリンジに伝わる感触が多少なりとも違うはず。



その確認に要する時間は秒単位だよね。



よほど外科医に、「早く胃に空気入れてよ~」とか焦らされたのかなーとか勘ぐってしまいますたwww



それは現場にいた人達にしか分からない空気感ですが。



空気感で医療ミスが起こるのかと言われそうですが、実際、ミスが起きても不思議のない空気を作り出す現場、トップ、スタッフ、場合によっては患者さん、っているんですよwww



誰か一人が原因じゃない、でも何かピリピリしてたり、ちょっとした疑問や何かが言い出しにくいような空気を作られたりっていうのは間違いなくミスに直結する原因の一つだと思います(´・ω・`)



今頃この麻酔科医は自分の進退についてまぢで考えてる最中だろうなwww



この期に及んで、「女性」医師とかいう余分な情報付け加えて、ジェンダーについてまでの悩みを背負わせなくてもよかったんじゃないのか>マスコミ?



すぐ「だから女医はやなんだよ、男よりうっかりしてるしさ、そもそものやる気が足りないよね、子供産んだらバイトになって、後で復帰しやすいような専門で、とかの安易な考えなんでしょ」論に走る人がいそうで(患者さん側も医療者側も)、自分のことのようにいやな気分がwww



女性と男性で医療ミスの起こしやすさをメタ解析したエビデンスでもあるのかと小一時間ほど問い詰めたくなりそうな話の持ってき方をする人っていまだにいますからねwww




それはともかく、あと心配なのはopeを受けた2歳のお子さんだよねwww



空気を静注しますと、その空気は秒単位で肺動脈へ届けられまして、その大きさが大きければ、すぽっと肺動脈の途中へ引っかかってそこから先の肺で酸素交換が起こらなくなり、低酸素血症に陥るわけですな。



あるいは、空気が細かく分かれてその先の細くなった肺動脈にすぽぽぽぽぽっと詰まって、まぁともかく行きつくのは低酸素血症ですww



ope中だったので、それでも10分で低酸素血症から回復させたとのことですが・・・。



10分は脳にとっては十分長い時間ですて・・・。



ニュースでは意識は今も戻っていないということですたwww



心奇形などを伴うお子さんでは、時に重度の精神遅滞(ほぼまったく意思疎通が図れない、ぐらいの重症も)を伴ってることもありますが、ニュースの「脳に後遺症が残るかも」みたいな書き方を見ると、元はあまり遅滞はなかったのでしょうか。



家族の心痛はもう改めてここに書く必要がないほどだろうね。



医療ミスって故意でやるものではない以上、関係者全員が例外なく不幸に陥る所業ですよねwww



ミスではないものの家族が術後後遺症でいろいろ苦労した経験がありながら、自分が医療ミスを起こしかねない立場にもあるという状態は、



軽く体を縦真っ二つに割られた上で、ねじりを加えつつ上下にズラされたようななんとも言えない複雑な気分を覚えますwww



いずれにしても、被害者のお子さんには奇跡を、麻酔科レジデントの人には何とか立ち直りを、現場にはもしかしたら自分たちが原因の一端になったかもしれないという当事者感情とシステムの見直しを、そしてわが身にはさらなる戒めを。



自分に出来ることは、最低でも同じ轍を踏まないようにすることくらいかもしれませんがwww
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Author:りん@ぜんまい仕掛け

りん@ぜんまい仕掛け

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